近日，醫(yī)生王浩所在的醫(yī)院，受到了該市市委書記的批評(píng)，原因是他們收治的患者太多。
因?yàn)橐咔椋?dāng)?shù)卣⒐⑨t(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生三方在收治患者態(tài)度上空前一致：不敢收太多。
這種態(tài)度下，各大公立醫(yī)院住院大樓內(nèi)出現(xiàn)“醫(yī)生都比患者多”的情況。在一家以神經(jīng)內(nèi)科聞名的北京三甲醫(yī)院，一名普外科醫(yī)生甚至用“半下崗”來向健康界描述自己的工作現(xiàn)狀。
患者大量減少，也就意味著醫(yī)院收入驟降。如何平穩(wěn)渡過此次運(yùn)營(yíng)危機(jī)，對(duì)于很多公立醫(yī)院掌舵者來說，這或是他們職業(yè)生涯中遇到的******難題。
然而，在中國(guó)社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱看來，目前公立醫(yī)院的普遍態(tài)度是邊調(diào)整邊觀望，觀望疫情何時(shí)結(jié)束，觀望政策如何變化。若疫情持續(xù)半年、一年，大家就只有一起扛；若持續(xù)三年醫(yī)院又該怎么辦？這個(gè)問題或許沒人敢想。
醫(yī)院不敢接診
前日，南京一家三甲公立醫(yī)院院長(zhǎng)告訴健康界，因?yàn)榉揽刂С鲈黾樱c往年同期相比，該院近兩月支出增加20%，業(yè)務(wù)營(yíng)收卻下降50%。
這一情況同樣發(fā)生在二線城市中一家三甲公立醫(yī)院內(nèi)。呂梁是該院副院長(zhǎng)，分管醫(yī)療工作。春節(jié)過后，該院原本打算2月10日正式開診，按照以往經(jīng)驗(yàn)，開診后，醫(yī)院的3500張床位會(huì)快速收滿，“春節(jié)期間，人們會(huì)暫停就醫(yī)計(jì)劃，而春節(jié)過后就是醫(yī)院收治患者最多的階段之一。”呂梁說。
預(yù)料中的就診高峰并沒有到來。3月15日之前，該院只有1000個(gè)左右住院患者，截至4月初，醫(yī)院也只收滿了2800個(gè)左右住院患者。
造成這一現(xiàn)象的原因是患者不敢就診，醫(yī)院不敢接診。
疫情期間，該院很少開展外科手術(shù)。一些科室還在正常運(yùn)轉(zhuǎn)，比如產(chǎn)科，腫瘤科、血透室等，這些患者沒辦法等，必須接。
而對(duì)于一些即便延期，也不會(huì)立刻危及患者生命的手術(shù)，醫(yī)院會(huì)等待時(shí)機(jī)合適后，再通知患者手術(shù)。“但患者等通知的時(shí)間還是比較漫長(zhǎng)的。”呂梁坦誠(chéng)，醫(yī)院確實(shí)不敢收患者，“萬一出現(xiàn)問題怎么辦？如果醫(yī)院出現(xiàn)一個(gè)交叉感染的病例，那不得了。”
與此同時(shí)，該院還在嚴(yán)格控制門診量，所有患者需預(yù)約掛號(hào)后才能來院就診。
呂梁回憶，醫(yī)院業(yè)務(wù)營(yíng)收受影響是從2月份開始，2月-3月，醫(yī)院業(yè)務(wù)量只有往年同期的20%~30%，按照他的預(yù)測(cè)，4月-5月，業(yè)務(wù)量能恢復(fù)到50%~60%，5月-6月恢復(fù)到80%~90%。平均算下來，上半年的業(yè)務(wù)量將比往年同期至少下滑30%左右。
根據(jù)全球疫情趨勢(shì)，呂梁判斷，上半年中國(guó)任何一家醫(yī)院都不可能恢復(fù)到疫情之前的運(yùn)營(yíng)情況，“醫(yī)院還需要對(duì)患者有所選擇，還要有相當(dāng)精力放在防御上，因?yàn)檎l也不知道醫(yī)院能否承受疫情二次爆發(fā)的壓力。”
呂梁慶幸的是，該院往年有結(jié)余，能支撐一段時(shí)間。
然而不幸的是，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院并沒有結(jié)余。
自負(fù)盈虧的公立醫(yī)院很難有結(jié)余
醫(yī)院取得收入的途徑包括國(guó)家預(yù)算補(bǔ)助和向受益者收費(fèi)，向受益者收費(fèi)主要包括門診收入和住院收入。
雖然頂著公立醫(yī)院的名頭，但在呂梁眼中，公立醫(yī)院就是“自負(fù)盈虧”。
南方醫(yī)科大學(xué)一項(xiàng)研究顯示，從2013年至2015年，廣州市64所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入比例一般都在8.00％以下。一線城市尚且如此，其它地區(qū)財(cái)政對(duì)醫(yī)院的投入可想而知。
一方面是財(cái)政投入不足，一方面是新醫(yī)改下，醫(yī)保控費(fèi)、藥品及耗材加成取消等措施的實(shí)施，一度扭轉(zhuǎn)了之前“醫(yī)院賺錢很容易”的局面。“一些二三線城市的省會(huì)人民醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等，之前壓力就非常大，入不敷出，甚至出現(xiàn)工資發(fā)不出來的情況。”據(jù)賀濱觀察，公立醫(yī)院普遍就處于盈虧平衡、略有虧損的狀態(tài)，“這一狀態(tài)至少持續(xù)了三年。”
根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2018年中國(guó)醫(yī)院的平均結(jié)余率只有2.7%，低于國(guó)內(nèi)其它大部分行業(yè)。
屋漏偏逢連夜雨，突如其來的疫情，給本就壓力山大醫(yī)院又壓上一塊“巨石”。
據(jù)廣州艾力彼調(diào)查數(shù)據(jù)，疫情期間，包括社會(huì)辦醫(yī)院在內(nèi)，大部分醫(yī)院的業(yè)務(wù)營(yíng)收下滑超過50%。住院和手術(shù)量下滑最為嚴(yán)重，2月份近六成醫(yī)院住院量和手術(shù)量下滑超過50%。
業(yè)務(wù)營(yíng)收下降，直接帶來資金壓力。根據(jù)上述調(diào)查，94.1%的醫(yī)院在疫情期間出現(xiàn)現(xiàn)金流的同比下降，其中76.6%的醫(yī)院下降幅度超20%。
為應(yīng)對(duì)疫情，國(guó)家出臺(tái)大量財(cái)政支持政策。然而在醫(yī)院管理專家左立安看來，相對(duì)于醫(yī)院的支出，“這些補(bǔ)貼太少，且主要補(bǔ)給了一線抗疫人員。”
醫(yī)院面臨兩大困境
誰也無法判斷疫情何時(shí)結(jié)束，疫苗何時(shí)研發(fā)成功。
按照左立安的分析，若短時(shí)間內(nèi)一直存在資金壓力大的壓力，公立醫(yī)院會(huì)面臨兩種命運(yùn)：一是醫(yī)務(wù)人員的不穩(wěn)定，二是被社會(huì)資本收購(gòu)。
對(duì)此，賀濱反倒認(rèn)為社會(huì)資本收購(gòu)潮不會(huì)出現(xiàn)，“現(xiàn)在社會(huì)資本還自顧不暇，并且民營(yíng)醫(yī)療比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還難得多。”據(jù)他了解，目前很多民營(yíng)醫(yī)院管理者為渡過危機(jī)正四處融資，甚至借高利貸，以期躲過倒閉的命運(yùn)。
相對(duì)于公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)在疫情期間似乎更加艱難，因?yàn)樗麄兊馁Y金渠道更為匱乏，面對(duì)突發(fā)疫情的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也更低。
根據(jù)調(diào)查，有31%的公立醫(yī)院在疫情期間可以從財(cái)政上獲得補(bǔ)貼，僅14%的公立醫(yī)院沒有短期資金來源渠道。而社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院中，29%的醫(yī)院沒有短期資金來源。
無論如何，或因?yàn)橛姓闹危蚴谴髮W(xué)的支撐，國(guó)家衛(wèi)生健康委直屬和省、市、區(qū)屬公立醫(yī)院不會(huì)“開不下去”，也不必?fù)?dān)心破產(chǎn)倒閉。
資金壓力給公立醫(yī)院帶來的影響，則直接反映在兩方面：一是包括設(shè)備采購(gòu)等在內(nèi)醫(yī)院發(fā)展項(xiàng)目的暫停，一個(gè)是職工收入的下降。
收入下降，他們也不敢跳槽
一般來講，醫(yī)生從醫(yī)院得到的收入來源分為四部分：基本工資+獎(jiǎng)金+績(jī)效+年終獎(jiǎng)。獎(jiǎng)金收入跟收治患者量直接掛鉤，對(duì)于外科等獎(jiǎng)金收入占比大的科室，醫(yī)生收入受影響******，獎(jiǎng)金收入占比較少的基層醫(yī)生，反而收入變化不明顯。
據(jù)北京三甲醫(yī)院一名外科醫(yī)生透露，在所有的擇期手術(shù)暫停之后，他從2月份開始就沒有收到任何獎(jiǎng)金，直到4月份開病房后，他才將有獎(jiǎng)金收入。
有醫(yī)院選擇將部分“閑置”醫(yī)生分流到防控一線，比如發(fā)熱門診的觀察區(qū)、定點(diǎn)隔離酒店等，負(fù)責(zé)體溫監(jiān)控等工作。這些被分流的醫(yī)生則可以領(lǐng)財(cái)政下發(fā)的防控補(bǔ)助。
即便是部隊(duì)醫(yī)院，醫(yī)生過得也比較“凄慘”，收入大不如前。之前僅月獎(jiǎng)金就能過萬的外科醫(yī)生王甫仁，近期只收到每月1000元~2000元獎(jiǎng)金。除了院內(nèi)患者手術(shù)量減少外，對(duì)他收入影響更大的是，外出會(huì)診、講學(xué)等費(fèi)用沒有了，“其實(shí)很多外科醫(yī)生的收入主要來自這部分。”
因?yàn)橐咔榉揽兀t(yī)生若要外出會(huì)診、講學(xué)，返回北京后要被隔離14天，將影響其在本院的正常醫(yī)療工作，“這一規(guī)定就把醫(yī)生給鎖在北京了。”同時(shí)，北京各大醫(yī)院間的會(huì)診也被叫停。
收入下降是無法避免的事，和王甫仁一樣，很多醫(yī)生只能選擇扛過去。他們沒有跳槽到私立醫(yī)院的想法，因?yàn)樗麄冎馈八搅⑨t(yī)院更慘”。
“丁香人才”近日發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查顯示：疫情期間，約九成醫(yī)務(wù)人員的收入下降，其中56.3%的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效、獎(jiǎng)金受到影響，基本工資沒有影響；29.4%的醫(yī)務(wù)人員基本工資、績(jī)效、獎(jiǎng)金均受到影響；只有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員（7.6%）的收入未受影響。
而在下降幅度上，36.4%的醫(yī)務(wù)人員表示收入下降了30%~50%，還有5.7%的醫(yī)務(wù)人員工資目前還沒發(fā)。
雖然收入驟降，王甫仁依然很慶幸，“和其他行業(yè)相比，現(xiàn)在醫(yī)護(hù)的處境已經(jīng)很好了。”更讓他感到安慰的是，醫(yī)院同時(shí)為醫(yī)生提供了很多福利。例如為職工提供孩子上學(xué)便利，即便沒有學(xué)區(qū)房，他們也有了選擇該區(qū)域?qū)W校的權(quán)力；和滴滴公司合作，醫(yī)院職工一天有兩次免費(fèi)乘坐滴滴專車的機(jī)會(huì)；中國(guó)電信免費(fèi)提供電話卡、企業(yè)捐贈(zèng)護(hù)手霜等禮品……
呂梁也很少聽到職工抱怨收入下降，“畢竟大家春節(jié)之前發(fā)的工資也挺多的，這段時(shí)間少發(fā)一點(diǎn)也能接受。脫掉管理者角色，作為一個(gè)普通醫(yī)務(wù)工作者，呂梁認(rèn)為，現(xiàn)在整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)都出現(xiàn)困難，個(gè)人難免會(huì)受到影響。“這個(gè)時(shí)候，大家只能共渡難關(guān)。如果醫(yī)務(wù)人員再有很多抱怨的話，我只能說他們覺悟不高。”
讓醫(yī)生加班加點(diǎn)，能否彌補(bǔ)損失？
醫(yī)院業(yè)務(wù)下降、醫(yī)生的收入降低……醫(yī)院要如何彌補(bǔ)疫情帶來的經(jīng)濟(jì)損失？呂梁的想法是，“以后再加倍努力，多收治患者。”或許，這也是多數(shù)醫(yī)院管理者的想法。
據(jù)媒體報(bào)道，某醫(yī)院發(fā)布《關(guān)于“過緊日子保障運(yùn)轉(zhuǎn)”的決定》：
1.本周起，取消雙休改單休（每周日休息）；
2.從嚴(yán)審批公休假（非“抗疫衛(wèi)士”不批）；
3.合理壓縮小長(zhǎng)假（盡可能不占用工作日）。
“節(jié)假日全部取消，公休也沒了，加班加點(diǎn)很正常，不滿意的話可以辭職。”有人表示，這是疫情后很多醫(yī)院的現(xiàn)狀。
即便增加醫(yī)院收入的同時(shí)，醫(yī)生也能“多賺點(diǎn)”，但王仁甫依然對(duì)這一做法表示“肯定不愿意”。
根據(jù)“醫(yī)脈通”之前的調(diào)研，45%的醫(yī)生每天工作約在8~9個(gè)小時(shí)，41%的醫(yī)生工作時(shí)長(zhǎng)在10~12個(gè)小時(shí)。從醫(yī)生角度看，他們已沒有精力收治更多患者。
而從醫(yī)院角度看，賀濱更是覺得“再加倍努力收治患者”的想法只能“說說而已”。“之前三甲醫(yī)院的診療量已經(jīng)飽和了，他們能努力的空間很有限，最理想的狀態(tài)是恢復(fù)到疫情之前的業(yè)務(wù)量。”想要加倍努力收治患者，無疑也是二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院的愿望，“為了這個(gè)愿望他們也努力了很多年了，但這些年并沒有發(fā)生較大變化。”
疫情過后，是更大的考驗(yàn)
在醫(yī)院目前支付能力下，大幅提高醫(yī)生待遇似乎一點(diǎn)都不現(xiàn)實(shí)。從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理40年的秦永方認(rèn)為，提高醫(yī)生收入的途徑，需要從醫(yī)院圍墻內(nèi)轉(zhuǎn)向圍墻外，例如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、下基層等多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，“這些才是增收的主要方式
秦永方同時(shí)建議，醫(yī)院在績(jī)效管理上，應(yīng)借鑒“效能積分績(jī)效管理模式”，采取多維度積分制，對(duì)學(xué)歷、職稱、職齡、工齡實(shí)行資歷積分，對(duì)科室及崗位價(jià)值積分，形成個(gè)人的基礎(chǔ)積分，對(duì)崗位工作量效積分、醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度和病種風(fēng)險(xiǎn)程度質(zhì)效積分、成本控制貢獻(xiàn)積分、科教研積分，按照醫(yī)療質(zhì)量考核得分、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核得分、患者滿意度考核得分等，形成醫(yī)生個(gè)人業(yè)績(jī)積分。
左立安同樣認(rèn)為，醫(yī)院要擁抱變化，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新技術(shù)增加業(yè)務(wù)量。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的重視程度，利用商業(yè)保險(xiǎn)減輕自身抗風(fēng)險(xiǎn)壓力。
呂梁想到了節(jié)流：“之前醫(yī)院會(huì)有很多去外地出差、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，未來可能要減少這方面的支出了。”
即便疫情過去，公立醫(yī)院也并不一定會(huì)完全“恢復(fù)元?dú)狻薄?duì)于公立醫(yī)院即將長(zhǎng)期面臨運(yùn)營(yíng)壓力的情況，賀濱則建議開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員去編制化，“由于醫(yī)生是事業(yè)單位人，醫(yī)院管理者只有管理權(quán)，沒有用人權(quán)，無法決定醫(yī)生的去留問題。”只有盤活醫(yī)生資源，才能提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率。
